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人身保险伤残评定标准是否属于免责条款
2019-03-22   审核人:

保险责任和责任免除条款是保险合同的核心部分,这些条款的设置和适用关乎保险合同各方当事人的根本利益。实践中一些人身保险纠纷案件的争议焦点多集中在保险责任与责任免除条款的认定上,针对此类案件,各地法院的裁判标准也存在差异,笔者希望以实际案例为基础探究《人身保险伤残评定标准比例表》这个行业标准,厘清其根本属性。

案例一:

20164月,许先生在某保险公司购买了人身意外伤害保险,同时附加了意外伤害医疗保险。2016719日,许先生驾驶二轮摩托车与他人发生交通事故受伤,事后向保险公司申请理赔,请求给付意外伤害保险金与意外伤害医疗保险金。保险公司认为许先生的意外事故经司法鉴定机构鉴定构成九级伤残,但未达到保险条款《人身保险伤残评定标准比例表》的伤残等级,因而仅同意给付意外医疗保险金。故许先生向某区人民法院提起诉讼,请求判令保险公司向其给付意外伤害残疾保险金。

一审法院认为:《人身保险伤残评定标准比例表》属于《保险法司法解释二》第九条第一款规定的“比例赔付”,故应当认定为免责条款。保险公司无证据证明其已向投保人送达了保险条款,并就该条款中的《人身保险伤残评定标准比例表》向投保人履行了明确说明义务,故《人身保险伤残评定标准比例表》在本案中不产生效力。

保险公司不服一审判决,继而上诉。二审法院认为:《人身保险伤残评定标准比例表》并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不应属于《保险法司法解释二》第九条第一款规定的“比例赔付”,故判决保险公司只给付被保险人意外医疗保险金。

案例二:

2017726日,范先生作为投保人为其配偶王女士向某人寿保险公司投保了人身意外伤害保险。201747日,被保险人王女士因交通事故受伤,经司法鉴定机构鉴定构成九级伤残。王女士申请理赔后,保险公司根据保险合同中《人身伤残程度与保险金给付比例表》作出按基本保额的10%给付保险金的决定。王女士不认可保险公司的理赔决定,起诉至当地基层法院。一审法院认为,保险条款中《比例表》系免责条款,保险公司无有力证据证明向投保人履行了明确说明义务,该条款因此不产生效力,应全额承担赔偿责任。保险公司不服判决,上诉至当地中级人民法院,二审维持原判。保险公司因此申请省高院再审,高院再审认为《比例表》给付的约定并未在保险人的责任范围内减轻或排除应当承担的风险与损失,不属于《保险法》规定的免责条款,故撤销了一二审判决。

上述两个案例,部分法院将《人身保险伤残评定标准》这一行业标准认定为免责条款的主要依据是《保险法司法解释二》第九条第一款的规定,即“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。在人身保险案件审理过程中,尤其在证据认定方面,由于《人身保险伤残评定标准》以附件的形式附在人身保险合同的最后,同时对于各项具体标准未加粗加黑或者加以阴影表现形式,故部分法院认为该行业标准应当属于《保险法司法解释二》第九条所规定的免责条款,再加之其无书面的引起投保人注意的提示,最终认定该标准系未作明确说明的免责条款而不产生效力。

两个案例的终审法院,均支持《人身保险伤残评定标准》非免责条款,笔者认为主要基于以下原因:

一、行业标准的适用具有历史沿革性

从历史沿革来看,《人身保险伤残评定标准》最早源于1998711日中国人民银行颁布的“关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知”,该通知明确规定下发《比例表》的目的是为了“规范保险公司人身保险残疾程度的核定,便于产品开发,有利于费率测算”,且该通知要求“各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行”。由此可见,行业标准的制定是为了“规范保险公司人身保险残疾程度的核定,维护被保险人利益”,而非免除保险公司的赔偿责任。

二、行业标准的发布主体具有公允性

《人身保险伤残评定标准比例表》作为一个行业标准,由中国保险行业协会牵头中国法医学会联合发布,发布主体具有专业性与公允性,并不存在有失公平之处。反之,该标准的发布是为了促进保险公司更加公平的承担保险责任,避免保险公司因人而异,出现同残不同赔的情况。该标准从中立角度出发,既敦促了保险人公平履责又限制了投保人和被保险人“狮子大开口”的权利滥用。

若法院将该标准认定为免责条款,实则与该标准的发布初衷相悖。标准本身具备极强的专业性,在产品条款的正文往往已通过足以引起投保人注意的形式体现出比例履责的内容,对于附加的行业标准只是发生保险事故后维护双方各自权益的中立依据,并非免责条款。

三、行业标准的内容符合法律法规规定

《人身保险伤残评定标准比例表》是将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是兼顾被保险人利益同时合理分担各方权利义务的约定。该标准是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定,并明令要求各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准,该标准具体约定了被保险人发生保险事故后,鉴定出的伤残等级对应的赔偿保险金额,是保险合同当事人就赔偿金额的约定,属于保险责任的范畴。根据《保险法》第十七条规定,采用保险人提供的格式条款的情况下若未作出提示说明可认定该条款不产生效力,但该行业标准的制定主体为中国保险行业协会与中国法医学会,制定主体非保险人,因此不违背《保险法》的相关要求。另外,就《保险法司法解释二》中的“比例赔付”,应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任,而是按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任,《人身保险伤残评定标准比例表》并不属于该种情形,若将该标准认定为免责条款,将会导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿,违反了《保险法》第十一条规定的精神,即:订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务。亦不符合《保险法》第十七条第二款,有关对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力的规定。以及《保险法司法解释二》第九条,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”规定的本意。

综上所述,笔者认为《人身保险伤残评定标准比例表》应属于保险责任承担的范围,不应认定为免责条款,但由于现在各地法院对此类案件的审判结果仍有很大差异,因此建议司法机关统一对该类行业标准的认定规则,厘清根本属性,节约诉讼成本,为保险业更好地服务社会民生创造良好的法律环境。

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